寄付金お申し込みフォーム

下記のフォームに必要事項をご入力の上、『確認』ボタンを押してください。
個人情報の取り扱いについては「プライバシーポリシー」のページをご確認ください。

※印の項目は必ずご入力ください。（入力必須項目）

申込者情報

氏名 ※
フリガナ ※
郵便番号 ※ － 例：430-0907（半角数字)
ご住所 ※ 例：静岡県浜松市中央区高林一丁目17番2号
電話番号 ※ 例：053-473-6110（半角英数）
※ハイフンを入れてください
メールアドレス ※ （半角英数）
メールアドレス（確認） ※ （半角英数）

寄付情報

寄付金額 ※ 円
お支払い方法 ※
ご寄付の目的※
ご寄付の対象※
本学園とのご関係※
上記の具体的な関わりをご入力ください
ご芳名の掲載※

学園通信「絆」にご芳名（氏名・卒業生の方は卒業回数）の掲載を
学園通信「絆」の送付※

年に1度、学園の近況をお伝えする広報誌をお送りします。（無料）
備考